Nom :
Prénom :
Adresse :
Date :
Monsieur le procureur de la République,
J'ai été victime d'une infraction
(nature de cette infraction) le (date de l'infraction) à (lieu
de l'infraction).
Des personnes ont été témoins
de cette infraction. Il s'agit de (noms et prénoms des
témoins) qui résident à (adresse des
témoins). L'auteur en est (nom et prénom de l'auteur de
l'infraction) et il réside à (adresse de l'auteur de
l'infraction)(1).
A la suite de cet événement, j'ai subi
un dommage évalué à (montant chiffré du
dommage subi) euros.
Veuillez agréer, Monsieur le procureur de la
République, l'expression de ma considération
distinguée.
Signature
(1) Si vous ne connaissez pas l'auteur de l'infraction indiquez que vous portez plainte contre X.
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